入院相談のご予約 2020.07.27 2020.07.02 入院相談ご希望の方は以下の項目を入力して下さい。 内容確認画面のあとに、「送信する」ボタンを押して送信して下さい。 平日8時30分～17時30分の間に静岡瀬名病院よりお電話致します。 ■患者様の情報必須氏名必須ふりがな必須性別男女必須生年月日元号選択してください大正昭和平成 年選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364月選択してください123456789101112日 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031必須ご住所■相談者様の情報必須氏名必須ふりがな必須続柄必須ご住所必須電話番号（日中連絡の取れる番号）任意メールアドレス以下、患者様について、わかる範囲で予めご記入頂くとスムーズにご相談頂けます。任意介護認定選択してください未申請新規申請中要支援1要支援2介護度1介護度2介護度3介護度4介護度5任意認定調査(新規申請中又は変更申請中の方)済未任意認定調査予定日(新規・変更)任意現在地自宅病院施設任意かかりつけ医任意ケアマネ事業所／担当ケアマネ任意病院名任意入院日任意担当相談員任意施設名任意入所日任意担当相談員任意病名や病状等任意食事状況経口摂取点滴経管栄養胃瘻高カロリー輸液■親族様等で、静岡瀬名病院に入院したことのある方はいらっしゃいますか？任意お名前任意いつ頃■ご要望（面談日時等）・ お問い合わせ任意Δ
