入院相談のご予約

入院相談ご希望の方は以下の項目を入力して下さい。 内容確認画面のあとに、「送信する」ボタンを押して送信して下さい。 平日8時30分~17時30分の間に静岡瀬名病院よりお電話致します。

■患者様の情報

必須氏名
必須ふりがな
必須性別
必須生年月日元号
必須ご住所

■相談者様の情報

必須氏名
必須ふりがな
必須続柄
必須ご住所
必須電話番号(日中連絡の取れる番号)
任意メールアドレス

以下、患者様について、わかる範囲で予めご記入頂くとスムーズにご相談頂けます。

任意介護認定
任意認定調査(新規申請中又は変更申請中の方)
任意認定調査予定日(新規・変更)
任意現在地
任意かかりつけ医
任意ケアマネ事業所/担当ケアマネ
任意病院名
任意入院日
任意担当相談員
任意施設名
任意入所日
任意担当相談員
任意病名や病状等
任意食事状況

■親族様等で、静岡瀬名病院に入院したことのある方はいらっしゃいますか?

任意お名前
任意いつ頃

■ご要望(面談日時等)・ お問い合わせ

任意

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